แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
เขียนที่ ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลชะมวง
 
ข้อมูลผู้สูงอายุ
       คำนำหน้านาม เด็กหญิง เด็กชาย นาย นาง นางสาว อื่นๆ ระบุ ชื่อ-สกุล **
เกิดวันที่ ** เดือน ** พ.ศ. ** อายุ ปี** สัญชาติ **
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ** หมู่ที่ **ตำบลชะมวง อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง
รหัสไปรษณีย์ 93110 โทรศัพท์ **
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ - - - - **
สถานภาพ
โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่น ๆ (ระบุ) **
รายได้ต่อเดือน บาท **อาชีพ **
ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ**
ไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้พิการ ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ
มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (1 วิธี)**
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ
ชื่อบัญชี ธนาคาร สาขา
เลขที่บัญชี
   
พร้อมแนบเอกสารดังต่อไปนี้(อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)
สำเนาบัตรประจำตัวผู้พิการ สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ ประสงค์ขอรับผ่านบัญชีธนาคาร)
สำเนาบัตรประจำตัวผู้พิการ** :
สำเนาทะเบียนบ้าน** :
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร** :
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
       ข้าพเจ้าขอรับรองว่า เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบที่กำหนด ไม่ได้เป็นผู้รับเงินบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ
 
หมายเหตุ ทำเครื่องหมาย หน้าข้อความที่ต้องการเลือก
รหัสส่งข้อมูล :